Reajustes abusivos em planos coletivos empresariais

Conteúdo jurídico informativo

Os planos de saúde coletivos empresariais não estão submetidos ao mesmo índice anual fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para os planos individuais e familiares. Isso, porém, não significa que qualquer percentual possa ser aplicado sem explicação.

A própria ANS diferencia as regras conforme o tipo de contratação e o tamanho da carteira, inclusive entre contratos com menos de 30 beneficiários e contratos maiores. Em qualquer situação, é importante identificar qual critério foi empregado e quais informações foram disponibilizadas ao contratante.

Contrato coletivo não significa reajuste sem controle

Nos contratos coletivos, o aumento costuma ser relacionado à variação dos custos médico-hospitalares, à sinistralidade e às regras previstas no instrumento contratual. A validade do reajuste depende, entre outros aspectos, da clareza da cláusula e da possibilidade de compreender como se chegou ao percentual cobrado.

Um aumento elevado, isoladamente, não comprova abuso. A análise exige verificar se a operadora apresentou elementos objetivos, memória de cálculo e dados compatíveis com a modalidade contratada.

Planos de pequenas empresas e grupos familiares

Alguns planos são formalmente contratados por microempresas ou pequenas empresas, mas atendem apenas um grupo familiar reduzido. Essa circunstância não transforma automaticamente o contrato em plano individual, nem torna o reajuste inválido por si só. Ela pode, entretanto, ser relevante para examinar a realidade da contratação e o grau de vulnerabilidade dos beneficiários.

Nos contratos com menos de 30 beneficiários, devem ser observadas as regras regulatórias de agrupamento e divulgação do percentual. Também é necessário conferir se o reajuste efetivamente cobrado corresponde ao informado para o agrupamento aplicável.

Documentos que ajudam a esclarecer o reajuste

• contrato e condições gerais do plano;
• boletos anteriores e posteriores ao aumento;
• comunicado de reajuste enviado pela operadora ou administradora;
• percentual divulgado para o agrupamento de contratos, quando aplicável;
• memória de cálculo, dados de sinistralidade e justificativa atuarial;
• composição do grupo e histórico de alterações contratuais.

O que pode ser discutido

Se a cobrança não estiver acompanhada de informações suficientes ou se houver inconsistência entre o contrato, o comunicado e o percentual aplicado, pode ser cabível pedir esclarecimentos e avaliar a revisão do reajuste. A solução depende da modalidade do plano, da data da contratação, do número de beneficiários e da documentação efetivamente apresentada.